El objetivo de la reforma debiera ser el de proponer una mejora organizacional, la introducción de incentivos adecuados, la eliminación de subsidios distorsivos y subsecuentemente lograr mejoras en el acceso, la eficiencia y los resultados sanitarios. Por el Dr. Eduardo Filgueira Lima

Abordamos este trabajo con el objeto de permitirnos una visión alternativa a otras múltiples consideraciones hechas sobre la reforma del sistema de salud en nuestro país, que -por otra parte- ha adquirido particular relevancia en los últimos tiempos.

En esta tarea hemos revisado infinidad de documentos (y hemos elaborado los propios), referidos al tema que nos ocupa y no solo atentos a la complejidad del asunto, lo que nos impone simplificar sin desatender particularidades, y permitir el acceso a la población en general ya que entendemos que esto que le atañe no puede, ni debe quedar solo en manos de expertos, gestores y planificadores del área.

No se trata de un irresponsable constructivismo social, sino de un proceso en permanente desarrollo en el que quienes definen son aquellos a quienes sirve.

En primer lugar, quisiera expresar que nos resultaría útil distinguir -tal como se expresa en la literatura de habla inglesa- entre resolución de la asistencia de “bienes de salud considerados privados” con acciones de “Health care” (o asistencia sanitaria) y la de los “bienes de salud considerados públicos o comunes” cuya resolución requiere acciones de “Public health” (salud pública).

Si bien ambos campos de acción son pasibles de reformas, es el primero el que presenta los mayores y urgentes desafíos. El gasto total en salud en nuestro país alcanza al 9.4% del PBI y más del 95% se destina a acciones de “health care”. Y será este nuestro primer abordaje.

En este mismo sentido vemos que la mayoría de los sanitaristas centran su preocupación en la fragmentación del sistema y la necesidad de su reforma proponiendo soluciones fuertemente centralistas.

En mi opinión ese concepto referido a la fragmentación -que es una consecuencia- omite las verdaderas causas distorsivas que existen en el trasfondo de la organización de nuestro sistema de salud y por lo mismo propone soluciones que considero erróneas. 

La causa esencial que entiendo define condiciones distorsivas sobre la organización y funcionalidad del sistema de salud en nuestro país es un importante “subsidio a la oferta” (en particular en los subsistemas público y de la seguridad social), expresado -entre otros mecanismos- por la cautividad de la población beneficiaria, como también por el sostenimiento de subsidios directos y cruzados -justificados por “solidaridad”- para sostener organizaciones ineficientes.

Estas dos son las causas organizacionales del sistema que permiten y sostienen la fragmentación, tanto como inequidad que también preocupa a nuestros sanitaristas.

Con las mejores intenciones es así que se propone -desde mi perspectiva equivocadamente- un sistema de salud fuertemente unificado y centralizado, que supuestamente solucionaría la mentada fragmentación y brindaría servicios con mayor equidad.

Y digo equivocadamente, porque la solución centralista propuesta no modifica las distorsiones que a través de los subsidios presenta este mercado (lo que promueve su falta de incentivos a la mejora), y que a su vez son la causa de la multiplicación de “quintas” (o nichos que otorgan privilegios a algunos).

Mientras el proceso de “subsidio a la oferta”, quitando libertad a las personas mediante su cautividad, y los subsidios explícitos o no, cruzados o directos, se sostengan, quedaremos enredados en discursos diletantes de reforma, que hablan de fragmentación y de equidad, cuando estos son consecuencias de otras causas que permanecen ocultas y solo favorecen a algunos -que desean que nada cambie- en el sistema.

Por otra parte, y contrariamente a las propuestas centralistas, la descentralización -que de hecho ya existe por el solo hecho que las provincias no han delegado a la Nación la función salud- resulta la mejor estrategia organizacional para mejorar la eficiencia funcional del sistema, al permitir una relación cercana e interacción, por el intercambio directo entre las instituciones prestadoras y los beneficiarios. 

La descentralización permite incluso un mejor control de las respuestas, al contrario de los enredos burocráticos y multiplicación de oficinas administrativas que promueven las organizaciones centralistas.

La descentralización permite además llegar a todas las personas lo que es el instrumento necesario para lograr el desarrollo de los procesos de reforma. Tal es facilitar el acceso a toda la población mediante la cobertura universal mediante el aseguramiento sustentable.

Finalmente, el objetivo de la reforma debiera ser el de proponer una mejora organizacional, la introducción de incentivos adecuados, la eliminación de subsidios distorsivos y subsecuentemente lograr mejoras en el acceso, la eficiencia y los resultados sanitarios.

En este mismo sentido la pretensión de este artículo es sentar bases conceptuales que fundamenten los procesos propuestos de reforma, eliminando los subsidios distorsivos, introduciendo incentivos acordes, dando libertad de elección a las personas, facilitando su aseguramiento sustentable y fortaleciendo la estrategia de descentralización.

Desde la perspectiva de su financiamiento existen en nuestro país tres grupos poblacionales: 1) aquellos tributarios de los establecimientos asistenciales públicos financiados por rentas generales de las provincias, los municipios y la Nación. Aproximadamente 15 millones de personas sin aseguramiento explicito. 2) aquellos asegurados por los denominados seguros sociales cuyo financiamiento depende de las cotizaciones salariales (impuestos al trabajo: aportes del empleado y contribuciones patronales). Estos alcanzan -entre todos los seguros- a 30 millones de personas y 3) aquellos que afrontan su cobertura mediante el pago directo (gasto de bolsillo), 2 millones de un seguro privado.